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miércoles, 23 de febrero de 2011

Importancia de elaborar historias clínicas respetando estándares internacionales



En esta entrada del Blog, quisiera hacer comentarios acerca de la Historia Clínica, la historia clínica es un documento muy importante en el que se registra la información médica del paciente, los estudios y tratamientos médicos y los fármacos que se le suministran al paciente. Este documento es generado y desarrollado por el médico tratante y establece la relación que tuvo con el paciente y debe mantenerse confidencial.
Antiguamente se ha manejado de forma manual por cada médico a su libre criterio, pero en la actualidad es mejor manejarlo de forma electrónica estandarizada. La razón es simple, de acuerdo con las normas actuales el expediente médico de los pacientes debe conservarse por un período de 5 años. Y lo que pasa en los hospitales es que se maneja en grandes libreros (parecidos a una biblioteca) y se pierde mucho tiempo en localizarlos, entregarlos y devolverlos a su lugar, si se maneja el historial clínico de forma electrónica se ahorra muchísimo espacio y hay menos problemas para la localización y busqueda de información.
En la actualidad la novedad es que se debe manejar el registro del paciente en un EPR estandarizado por HL7, y se está buscando crear un formato único universal con el estandar CDA de HL7 en donde se habla de un metatesauro (diccionario de sinónimos y antónimos) médico, que aplique SNOMEDCT (Systemized Nomenclature of Medicine– Clinical Terms o en español Nomenclatura sistematizada de términos Médico-clínicos)
que sirve para describir las enfermedades del paciente de forma normatizada y entendible por todos los países), LOINC (Nombres y códigos lógicos de los identificadores de la observación es una base de datos y estándar universal para identificar observaciones del laboratorio). Fue desarrollado y es mantenido por Regenstrief Institute, Inc., una organización de investigación médica no lucrativa internacional-reconocida, en 1994. y Rxnorm (Rx Norm es un proyecto en desarrollo dentro de la Biblioteca Nacional para un Sistema de Lenguaje Médico Unificado(UMLS : Unified Medical Language System) con el propósito de definir un vocabulario de medicamentos universal unificado sin propietarios fabricantes.
En resumen lo que se persigue es crear un medio para que los hospitales y médicos de distintas ciudades puedan dar seguimiento al tratamiento de un paciente comunicandose entre ellos a través de las redes y la WEB sin importar diferencias de idiomas.

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